Fluids, Electrolytes & Acid-Base

Body water sits in two main compartments: inside the cells, which holds about two thirds, and outside the cells, which holds the remaining third and is itself divided into interstitial fluid and the plasma within the vessels. Water moves between them by osmosis, following the particles — which is why sodium determines where water goes.

وماء الجسم يقع في حيّزين رئيسيَّين: داخل الخلايا، ويحوي نحو الثلثين، وخارجها، ويحوي الثلث الباقي، وينقسم بدوره إلى سائل خلالي وبلازما داخل الأوعية. والماء ينتقل بينهما بالتناضح تابعاً الجسيمات — ولهذا يحدّد الصوديوم أين يذهب الماء.

No single sign is reliable alone. Skin turgor is poor in an older person whatever their fluid state; oedema can be present in a patient who is intravascularly dry; and thirst is absent in someone who cannot feel or express it.

ولا علامة منفردة موثوقة وحدها. فمرونة الجلد ضعيفة في مسنّ أياً كانت حالة السوائل لديه؛ والوذمة قد توجد في مريض جافّ داخل الأوعية؛ والعطش غائب عمّن لا يستطيع الشعور به أو التعبير عنه.

Weight detects change far more reliably than a fluid chart, because the chart depends on everyone recording everything — and they do not. Weigh on the same scales, at the same time, in the same clothing, or the number is not comparable.

والوزن يكشف التغيّر بموثوقية أكبر بكثير من مخطّط السوائل، فالمخطّط يعتمد على تسجيل الجميع لكلّ شيء وهم لا يفعلون. يُوزَن المريض على الميزان نفسه وفي الوقت نفسه وبالملابس نفسها، وإلا فلا يمكن مقارنة الرقم.

Crystalloids are solutions of small particles that cross capillary membranes freely — saline, balanced solutions and dextrose. Colloids contain larger molecules intended to stay in the circulation and draw water in. In practice crystalloids are the routine choice for almost everything.

والبلورانيات محاليل جسيمات صغيرة تعبر أغشية الشعيرات بحرّية — المحلول الملحي والمتوازن والدكستروز. والغرويات تحوي جزيئات أكبر يُقصَد بها البقاء في الدوران وجذب الماء. وعملياً البلورانيات هي الخيار الروتيني لكلّ شيء تقريباً.

Three calculations recur beyond the infusion rate, and each has a characteristic error.

وثلاثة حسابات تتكرّر إلى جانب معدّل التسريب، ولكلّ منها خطأ مميّز.

The infusion pump is safe only if used correctly. Check the programmed rate and volume against the prescription before starting AND at every handover, be alert to a decimal point entered in the wrong place, and know that an alarm is information, not a nuisance. Set the pump, then read back what you set — and never assume the previous shift programmed it correctly, because that assumption is how an error runs for eight hours.

ومضخّة التسريب آمنة فقط إن استُخدمت استخداماً صحيحاً. يُفحَص المعدّل والحجم المبرمجان مقابل الوصفة قبل البدء وفي كلّ تسليم، وينبغي الانتباه إلى علامة عشرية في المكان الخاطئ وإدراك أن الإنذار معلومة لا إزعاج. تُضبَط المضخّة ثم تُقرأ القيم التي ضُبطت للتحقّق منها — ولا يُفترَض أبداً أن المناوبة السابقة برمجتها برمجةً صحيحة، لأن هذا الافتراض هو ما يجعل الخطأ يستمرّ ثماني ساعات.

Feeding into a misplaced nasogastric tube is one of the most serious errors in nursing, because a tube that has passed into the lung instead of the stomach delivers feed directly into the airway — and the consequence is severe pneumonitis and death. It is classified as a never event.

والإطعام عبر أنبوب أنفي معدي في غير موضعه من أخطر أخطاء التمريض، فالأنبوب الذي مرّ إلى الرئة بدلاً من المعدة يوصل الغذاء مباشرةً إلى المجرى الهوائي — والعاقبة التهاب رئة شديد ووفاة. ويُصنَّف حدثاً لا ينبغي أن يقع أبداً.

Note that acid-suppressing medication raises the gastric pH — so a patient on a proton pump inhibitor may give a reading above the cut-off with a correctly placed tube. That does not permit feeding: it means the pH test cannot confirm it, and X-ray confirmation is needed instead.

ويُلاحَظ أن أدوية تثبيط الحمض ترفع درجة حموضة المعدة فقد يعطي مريض على مثبّط مضخّة البروتون قراءةً فوق الحدّ مع أنبوب في موضعه الصحيح. وذلك لا يجيز الإطعام: بل يعني أن اختبار درجة الحموضة (pH) لا يستطيع تأكيده ويلزم تأكيد بالأشعّة.

A gastrostomy tube placed through the abdominal wall avoids the nasal route for long-term feeding. Its care: keep the site clean and dry, inspect for redness, discharge or leakage, rotate the tube as policy directs where the device requires it, flush before and after every feed and every medicine, and secure it. And if it falls out, the tract can close within hours — so it is an urgent problem, not one to report in the morning.

وأنبوب فغر المعدة عبر جدار البطن يتجنّب الطريق الأنفي للتغذية طويلة الأمد. ورعايته: يُبقى الموضع نظيفاً وجافّاً، ويُفحَص بحثاً عن احمرار أو إفرازات أو تسرّب، ويُدوَّر الأنبوب بحسب ما تنصّ عليه السياسة المعتمدة حيث يتطلّب الجهاز ذلك، ويُشطَف قبل كلّ تغذية وكلّ دواء وبعدهما، ويُثبَّت. وإن خرج فقد ينغلق المسار خلال ساعات — فهي مشكلة عاجلة لا يُؤجَّل الإبلاغ عنها إلى الصباح.

The difference in the response is the examined point: in infiltration you remove the cannula; in extravasation you leave it in and aspirate through it first, because it is the route to withdraw the drug and to give an antidote where one exists.

والفرق في الاستجابة النقطة المُختبَرة: أن القنيّة في التسرّب تُنزَع، وفي التسرّب خارج الوعاء تُترَك ويُرشَف عبرها أولاً، فهي طريق سحب الدواء وإعطاء ترياق حيث وُجد.

If a patient pulls out a cannula: apply firm pressure until bleeding stops — longer if he is anticoagulated — inspect for a retained fragment, check the site afterwards, resite where treatment is still needed, and record what happened. And then ask why: pain, confusion, delirium, or a cannula nobody explained — because the answer determines whether it happens again in an hour.

وإن نزع مريض قنيّةً: يُضغَط بقوّة حتى يتوقّف النزف — أطول إن كان على مضادّ تخثّر — ويُفحَص بحثاً عن جزء متبقٍّ، ويُتحقَّق من الموضع بعد ذلك، ويُعاد التركيب حيث ما زال العلاج لازماً ويُسجَّل ما حدث. ثم يُسأل لماذا: ألم أو تشوّش أو هذيان أو قنيّة لم يشرحها أحد — لأن الجواب يحدّد ما إذا كان الأمر سيتكرّر بعد ساعة.

A fluid challenge is a TEST, not simply a way of giving fluid — and treating it as a test is what makes it useful.

تحدّي السوائل اختبار لا مجرّد طريقة لإعطاء سائل — ومعاملته كاختبار هو ما يجعله نافعاً.

Hourly urine measurement in an acutely unwell patient needs an HOURLY URINE METER, not the main drainage bag — because a large bag cannot be read accurately at small volumes. Empty the chamber each hour, record it, and record a zero as a zero: a blank looks like nobody checked, and an hour of anuria is a finding.

وقياس البول الساعي في مريض حادّ التوعّك يحتاج مقياساً ساعياً لا كيس التصريف الرئيس — فالكيس الكبير لا يُقرأ بدقّة عند الأحجام الصغيرة. تُفرَّغ الحجرة كلّ ساعة وتُسجَّل القراءة ويُسجَّل الصفر صفراً: فالخانة الفارغة توحي بأن أحداً لم يتحقّق، وساعة من انقطاع البول تُعدّ نتيجة سريرية.

Sodium is the main particle OUTSIDE the cells, so the sodium concentration determines where water goes — and the symptoms of an abnormal sodium are therefore mostly neurological, because the brain swells or shrinks. Normal is about 135 to 145.

الصوديوم هو الجسيم الرئيس خارج الخلايا، لذا فإن تركيزه يحدّد وجهة الماء — ولذلك فأعراض الصوديوم الشاذّ عصبية في الغالب لأن الدماغ ينتفخ أو ينكمش. والمعدّل الطبيعي نحو ١٣٥ إلى ١٤٥.

The hypernatraemia point that matters on a ward: it is largely a disease of people who cannot get their own drink — the frail, the confused, the sedated, the person with a swallowing problem. So it is substantially preventable by somebody offering fluids, and its presence is often a sign that nobody did.

نقطة فرط الصوديوم المهمّة في الجناح هي أنه في معظمه مرض من لا يستطيعون الحصول على شرابهم بأنفسهم — الواهنون والمشوّشون والخاضعون للتهدئة ومن لديهم مشكلة في البلع. فهو قابل للوقاية إلى حدّ كبير بأن يعرض أحدهم السوائل، ووجوده كثيراً ما يدلّ على أن أحداً لم يفعل ذلك.

Potassium is the main particle INSIDE the cells and the normal range is narrow — about 3.5 to 5.0 — which is why small changes matter so much. Its effects are on excitable tissue: the heart and the muscles. That is the whole of why potassium is dangerous in both directions.

البوتاسيوم هو الجسيم الرئيس داخل الخلايا، والمدى الطبيعي له ضيّق — نحو ٣٫٥ إلى ٥٫٠ — ولهذا تهمّ التغيّرات الصغيرة كثيراً. وآثاره على النسيج القابل للاستثارة: القلب والعضلات. وهذا هو السبب الكامل لخطورة البوتاسيوم في الاتّجاهين.

Note the symmetry: both cause muscle weakness, and both can stop the heart — so the ECG changes are what distinguish them at the bedside, and a potassium result on a patient with an arrhythmia is read before anything else.

يُلاحَظ التناظر: فكلاهما يسبّب ضعفاً عضلياً وكلاهما قد يوقف القلب — ولذلك فإن تغيّرات تخطيط القلب هي ما يميّز بينهما عند السرير، وتُقرأ نتيجة البوتاسيوم لدى مريض مصاب باضطراب نظم قبل أي شيء آخر.

The emergency treatment of hyperkalaemia has an ORDER that must be known, and the first step is the one people get wrong.

للعلاج الإسعافي لفرط البوتاسيوم ترتيب يجب معرفته والخطوة الأولى هي التي يخطئ فيها الناس.

Steps 2 and 3 move the potassium; they do not remove it. So a patient treated with insulin and salbutamol alone will rebound as it comes back out of the cells — which is why step 4 is not optional, and why the potassium is rechecked.

والخطوتان ٢ و٣ تنقلان البوتاسيوم ولا تُزيلانه. فالمريض المعالَج بالإنسولين والسالبوتامول وحدهما سيرتدّ البوتاسيوم لديه حين يخرج من الخلايا عائداً — ولهذا فالخطوة ٤ ليست اختيارية، ولهذا يُعاد فحص البوتاسيوم.

The two signs are examined by name, and both are the same phenomenon: a low calcium makes nerve tissue fire on minimal provocation — tapping a nerve, or the pressure of a blood pressure cuff.

تُفحَص العلامتان بالاسم، وكلتاهما الظاهرة نفسها: فالكالسيوم المنخفض يجعل النسيج العصبي يُطلق إشاراته عند أدنى استثارة — كالنقر على عصب أو ضغط كُفّة جهاز قياس الضغط.

Refeeding syndrome is a serious and preventable complication that occurs when nutrition is reintroduced to someone who has had very little or no intake for a prolonged period.

متلازمة إعادة التغذية مضاعفة خطيرة قابلة للمنع تحدث حين تُعاد التغذية لمن كان وارده قليلاً جداً أو معدوماً مدّةً مطوّلة.

The nursing contribution is prevention and monitoring, and it is entirely practical: identify the risk and flag it BEFORE feeding starts; nutrition is reintroduced CAUTIOUSLY and built up gradually; thiamine and vitamins are given BEFORE or WITH the first feed, not after; phosphate, potassium and magnesium are checked at baseline and monitored daily and replaced as they fall; and fluid balance, weight and cardiac status are watched. The critical period is the first few days, and the temptation to feed a starved person properly is exactly what causes it.

المساهمة التمريضية هي الوقاية والمراقبة، وهي عملية تماماً: يُحدَّد الخطر ويُشار إليه قبل بدء التغذية؛ وتُعاد التغذية بحذر وتُبنى تدريجياً؛ ويُعطى الثيامين والفيتامينات قبل أو مع أول تغذية لا بعدها؛ ويُفحَص الفوسفات والبوتاسيوم والمغنيسيوم عند خطّ الأساس ويُراقَب يومياً ويُعوَّض عند هبوطه؛ ويُراقَب ميزان السوائل والوزن والحالة القلبية. والفترة الحرجة الأيام القليلة الأولى وإغراء إطعام شخص جائع كما ينبغي هو بالضبط ما يسبّبها.

Rhabdomyolysis is breakdown of skeletal muscle releasing its contents into the circulation, and it belongs in this chapter because it is managed almost entirely with fluid and because it produces a characteristic set of electrolyte changes.

انحلال الربيدات هو تحطّم العضلات الهيكلية مع إطلاق محتوياتها في الدوران، وهو يندرج في هذا الفصل لأنه يُدبَّر بالسوائل تقريباً بالكامل ولأنه يُنتج مجموعة مميّزة من التغيّرات الشاردية.

Start from the normal values, because everything else follows from them.

يُبدأ من القيم الطبيعية، لأن كلّ ما عداها ينبع منها.

The mnemonic that resolves most questions is ROME — Respiratory Opposite, Metabolic Equal.

الاختصار التذكيري الذي يحلّ معظم الأسئلة هو ROME — التنفّسي معاكس والاستقلابي مساوٍ.

Note two links back: prolonged vomiting causes metabolic alkalosis — which is exactly the pyloric stenosis picture from Part 03. And severe diarrhoea causes metabolic acidosis, because bicarbonate is lost from the gut. The direction depends on which end the fluid is leaving from.

يُلاحَظ ارتباطان بما سبق: فالتقيّؤ المطوّل يسبّب قلاءً استقلابياً — وهو بالضبط صورة تضيّق البوّاب في الجزء ٠٣. والإسهال الشديد يسبّب حماضاً استقلابياً لأن البيكربونات تُفقَد من الأمعاء. ويعتمد الاتّجاه على الطرف الذي يخرج منه السائل.

Read every gas the same way, in the same order, every time, because a system prevents the errors that guessing produces. And the last step is not optional: a gas is a snapshot of a patient, not a puzzle — a result that does not fit what you are looking at is either a sampling problem or a patient who is changing, and both need you to go and look.

ويُقرأ كلّ غاز بالطريقة نفسها والترتيب نفسه كلّ مرّة فالنظام يمنع الأخطاء التي يُنتجها التخمين. والخطوة الأخيرة ليست اختيارية: فالغاز لقطة لمريض لا أحجية — والنتيجة التي لا تناسب ما يُشاهَد عند السرير إمّا مشكلة عيّنة أو مريض يتغيّر — وكلاهما يستدعي الذهاب لمعاينة المريض.

Before acting on any surprising electrolyte result, ask whether the SAMPLE could be the problem — because several common technique errors produce results that look alarming and are entirely artefactual.

قبل التصرّف بناءً على أيّ نتيجة شاردية مفاجئة يُسأل هل العيّنة هي المشكلة — فعدّة أخطاء تقنية شائعة تُنتج نتائج تبدو مُنذرة وهي مصطنعة تماماً.

A blood gas result is only as good as the sample.

لا تكون نتيجة غاز الدم أفضل من جودة العيّنة.

One refinement is worth knowing because it changes what a metabolic acidosis MEANS: the ANION GAP separates metabolic acidosis into two groups.

وتنقيح واحد يستحقّ المعرفة لأنه يغيّر معنى الحماض الاستقلابي: فجوة الأنيونات تفصل الحماض الاستقلابي إلى مجموعتين.

The practical value: ‘metabolic acidosis’ on its own does not tell you what to do. A raised gap says look for an acid — and lactate is the one that matters at the bedside, because a rising lactate in an unwell patient means tissue hypoperfusion, which is sepsis or shock until proved otherwise.

والقيمة العملية: أن «حماض استقلابي» وحدها لا تحدّد ما ينبغي فعله. فالفجوة المرتفعة تدلّ على وجوب البحث عن حمض — واللاكتات هي المهمّة عند السرير فارتفاعها في مريض متوعّك يعني نقص إرواء نسيجي، ويُعدّ إنتاناً أو صدمة إلى أن يثبت العكس.

Heat is the dominant environmental factor here and it changes fluid requirements substantially.

الحرارة هي العامل البيئي المهيمن هنا، وهي تغيّر متطلّبات السوائل جوهرياً.